Przemoc w masce depresji

Przemoc w masce depresji

Adam Chojnacki

 

Skutki doświadczania przemocy przyjmują różną postać, bardzo często jest to kliniczny obraz depresji lub innych zaburzeń psychicznych. W związku z tym wiele osób jest błędnie diagnozowanych i pozostaje bez adekwatnego wsparcia. Tymczasem powinniśmy próbować rozumieć obserwowane objawy poza etykietami psychiatrycznymi jako sygnały, które jasno i wprost informują nas o nadużyciach w życiu danej osoby.

Bliski związek depresji i przemocy w rodzinie znany jest od dawna. Zwraca się przede wszystkim uwagę na powszechne występowanie tego zaburzenia nastroju u ofiar przemocy, jako konsekwencji nadużyć w przeszłości, w dzieciństwie, a także występujących obecnie w dorosłości (Herman, 1999; Dąbkowska, 2005). Przemoc w rodzinie ma charakter traumatyczny, często stanowi ciągłą, złożoną sytuację urazową (tzw. trauma typu II), a jak zauważają terapeuci traumy, „z wielu badań wynika, że u osób, które przeżyły poważną traumę, występuje ryzyko rozwinięcia się ciężkiego zaburzenia depresyjnego” (Briere, Scott, 2010). Objawy mogą narastać przez lata i powoli lub mogą pojawić się jako ostre i nagłe załamanie psychiczne. Ich nasilenie może wahać się od nieznacznego obniżenia nastroju i apatii, po zupełny rozpad psychiczny, problemy z codziennym funkcjonowaniem i tendencje samobójcze.

Symptomy depresji

Poza tym symptomy depresji u osoby dotkniętej przemocą często stanowią również pretekst dla sprawcy, by krytykować, narzekać i atakować osobę, która ma obniżony nastrój i pogrążona jest w  niemocy. To sprawia, że sytuacja emocjonalna ofiary staje się coraz bardziej dramatyczna. W takim wypadku reakcja depresyjna, która jest początkowo adekwatną reakcją na sytuację, może bardzo łatwo stać się dezadaptacyjna i utrwalić się jako wzorzec chorobowy (zob. Rottenberg, 2014). Utrwalające się z czasem bezsilność i bezradność utrudniają z kolei ofierze reagowanie i bronienie się, co zamyka spiralę popadania w otchłań i uwikłanie w niebezpieczny związek.

Coraz częściej mówi się także o depresji u osób stosujących przemoc – głównie mężczyzn, u których depresja przebiega inaczej niż u kobiet i zwykle towarzyszą jej uzależnienia, zachowania ryzykowne lub agresywne (Real, 2009). Jednym słowem stany depresyjne stanowią często ważny element podtrzymujący sytuację przemocy w rodzinie, niezależnie od tego, kogo dotykają i czy są jej skutkiem czy przyczyną.

Doświadczenie przemocy domowej może (choć nie musi) powodować poważne następstwa w zdrowiu psychicznym: poza depresją, m.in. zespół stresu pourazowego, zaburzenia lękowe, fobie społeczne, somatyzacje, uzależnienia czy zaburzenia dysocjacyjne i inne (Dąbkowska, 2005). Wydaje się jednak, że to depresja jest obecnie najbardziej rozpowszechnionym problemem psychologicznym w ogólnej populacji i to wokół niej powstaje najwięcej nieporozumień. Także to ona  najczęściej współwystępuje z przemocą domową, gdy weźmiemy pod uwagę  inne, wymienione powyżej problemy psychiczne (Golding, 1999). „Przewlekła depresja stanowi najczęstszą diagnozę we wszystkich klinicznych badaniach nad ludźmi z chronicznym urazem. Każdy aspekt doświadczania długotrwałego urazu przyczynia się do pogłębienia symptomów depresji” (Herman, 1999). Dlatego też warto bliżej przyjrzeć się jej dynamice i zwiększać świadomość specjalistów, którzy mogliby dużo częściej i szybciej adekwatnie diagnozować przyczyny depresji – w tym przemoc w rodzinie.

W związku z tym, że większość objawów depresji jest stosunkowo niespecyficzna, to często do jednego worka pojęciowego wrzuca się wiele doświadczeń o różnym pochodzeniu. Jeżeli na pierwszy rzut oka nie widać powodów do obniżonego nastroju, negatywnych myśli na swój temat czy ogólnego zniechęcenia i ciągłego lęku, to bardzo szybko gotowi jesteśmy sugerować komuś, że „ma depresję” i powinien udać się do lekarza. Natomiast jeśli mówimy o depresji w kontekście doświadczania przemocy, to musimy pamiętać, że osoby jej doznające niechętnie ujawniają swoje historie. Ten kontekst często jest po prostu przemilczany, nikt o nim nie wie, nawet w przypadku wizyty u psychiatry czy innego lekarza fakty dotyczące sytuacji rodzinnej pozostają tajemnicą (zob. Krzyżanowska-Zbucka, 2007). Niestety praktyka pokazuje, że również profesjonaliści zbyt często ograniczają się do diagnozy objawowej, która oczywiście prowadzi do leczenia objawowego. Leczony jest obniżony nastrój, a nie sytuacja, która go wywołuje. Spróbujemy zatem spojrzeć na depresję z innej strony…

Nie tędy droga

Jak wynika z  ostatnich analiz, w Polsce na zaburzenia nastroju (w tym depresję) cierpi  ok 1–1,5 miliona osób. Z ogółu osób chorujących na depresję aż 15% skutecznie odbiera sobie życie. W 2013 roku tytułem leczenia pacjentów z depresją w lecznictwie szpitalnym oraz w opiece specjalistycznej Narodowy Fundusz Zdrowia wydał 167 milionów złotych, a koszty społeczne tej choroby, wynikające z utraconej produktywności, wynoszą od 1 do 2,6 mld zł rocznie” (zob. Gałązka-Sobotka, 2014).Warto się zastanowić, jaki odsetek z tej liczby półtora miliona to ofiary przemocy w rodzinie, które nie otrzymują adekwatnej ochrony i terapii, a zamiast tego leczone są na zaburzenia psychiczne? W dodatku leczenie to w większości przypadków jest bezskuteczne – bo nie da się „wyleczyć” naturalnej reakcji na swoją obecną (zagrażającą zdrowiu, życiu i integralności psychicznej) sytuację życiową.

Podobna sytuacja dotyczy też osób, które doświadczyły nadużyć w przeszłości i obecnie borykają się z jej konsekwencjami. Już ćwierć wieku temu Judith Herman apelowała, że „ofiary urazu z dzieciństwa, podobnie jak inne osoby po traumatycznych przejściach, często otrzymują błędną diagnozę i nie są prawidłowo leczone” (Herman, 1999).

Niestety gros osób, które w pewnym momencie życia zaczynają szukać pomocy ze względu na  przemoc, były już wcześniej diagnozowane i leczone w związku z problemami psychicznymi, jednak ich szerszy kontekst nie był brany pod uwagę. Wiele razy miałem do czynienia z sytuacją, w której lekarz, usłyszawszy o podstawowych objawach klinicznych depresji, zapisywał leki i dalsze leczenie opierało się na wizytach kontrolnych monitorujących ich działanie. Najbardziej jaskrawą historią pokazującą ten mechanizm była opowieść kobiety w średnim wieku, która postanowiła zgłosić się na konsultację psychologiczną w związku z „lekooporną depresją”. Na wstępie opisała swoje dwudziestoletnie zmaganie się z ciężką depresją oraz leczenie farmakologiczne pod nadzorem kilku psychiatrów z rzędu przez ostatnie 15 lat. Jatrogennie uzależniona od leków, wyniszczona i pozbawiona nadziei usłyszała w końcu, że jej przypadłość jest „lekooporna” i musi nauczyć się z nią żyć. Wystarczyła jednak pierwsza godzinna konsultacja, by dowiedzieć się, że od tych dwóch dekad doznaje przemocy ze strony swojego męża. Zapytana, czy informowała o tym lekarzy, odparła, że nie, bo nikt ani razu przez te piętnaście lat nie zapytał ją o to, co dzieje się w jej domu. Sama nie miała odwagi, by zdradzać tajemnicę ani świadomości, że to istotne. Kiedy w międzyczasie straciła pracę i trafiła do pomocy społecznej, bo sytuacja finansowa rodziny się pogorszyła, pracownik socjalny usłyszawszy hasło „depresja”, nie pytał o wiele więcej, niż formalnie musi, by przyznać pomoc finansową. Domyślam się tylko, że etykieta choroby wystarczyła, by dopowiedzieć sobie, że „to wina depresji”. Oczywiście pracownik socjalny motywował kobietę do kontynuowania leczenia, jednak przemoc nadal nie została zdiagnozowana, choć „objawy” już w pierwszym kontakcie mówiły same za siebie. W takim układzie z czasem nawet dorastające dzieci zaczęły oskarżać swoją matkę, że sytuacja w domu to jej wina i powtarzać poniżające hasła po swoim ojcu stosującym przemoc psychiczną. „Ogarnij się wreszcie, tylko beczysz ciągle! Wariatka! Idź po pigułki! Nie dziwię się, że ojciec jest wk…” – powtarzały. Objawy tymczasem narastały – bo one są jak sygnał alarmowy, na który trzeba adekwatnie zareagować. Jeśli nikt nie reaguje – „krzyczą” jeszcze bardziej, zagłuszając z czasem wszystkie aktywności życiowe.

Niebezpieczeństwa medykalizacji

Właśnie tym objawom w pierwszej kolejności warto się przyjrzeć, wykraczając poza algorytm biomedycznej diagnozy. W naszym potocznym rozumowaniu, jakby zahipnotyzowani obietnicami psychofarmakologii, traktujemy depresję wręcz jak chorobę,  oderwaną  od życiowych doświadczeń. Ulegamy przy tym źle pojętym wnioskom płynącym z medycznego modelu depresji i widzimy w niej „chorobę mózgu”. Ta perspektywa od lat jest promowana przez zwolenników farmakologii, a przede wszystkim jej producentów i sprawia, że ulegamy potężnym iluzjom medykalizacji (Wyatt, 2013). Przestajemy wierzyć, że symptomy, które dotykają „chorych” cokolwiek znaczą i mogą być na początkowym etapie prawidłową i przystosowawczą reakcją (zob. Rottenberg, 2014). Nie ufamy już mądrym, choć czasem bolesnym sygnałom z naszego wnętrza. To samo dotyczy wielu profesjonalistów i pomagaczy. Niestety model biomedyczny nas zawodzi i coraz częściej wskazuje się na brak dowodów potwierdzających hipotezy o depresji jako wyniku nierównowagi chemicznej w mózgu. To zbyt redukcjonistyczne i ograniczone podejście do tak złożonej sprawy. Podważa się również skuteczność jej leczenia poprzez środki farmakologiczne (zob. Kirsch, 2011). Można podejrzewać, że powodem tego jest niezidentyfikowanie rzeczywistych bodźców, które powodują negatywne zmiany emocjonalne, poznawcze i somatyczne. Ten model leczenia  koncentruje się na objawach i ich neurologicznych korelatach. A przecież takim bodźcem, pomiędzy dziesiątkami innych czynników, często są właśnie różnego rodzaju nadużycia. Tak jak psychoterapia nie może służyć zmianie myślenia w kierunku akceptowania przemocy (zob. Kluczyńska, 2007), również leczenie lekami nie powinno powodować jedynie znieczulenia i poprawy ogólnego samopoczucia bez ingerencji w sytuację życiową i psychologiczną, bo stają się wtedy one śmiertelnie niebezpiecznym narkotykiem.

Od kilku lat intensyfikuje się wysiłki informacyjne dotyczące tego, że depresja jest chorobą, by przeciwdziałać ignorancji i oskarżaniu ludzi jej doświadczających o „fanaberie”, lenistwo itp., a także motywować „chorych” do leczenia. Ich oddziaływanie jest w pewnym zakresie bardzo ważne i cenne, ale jednocześnie wylewa się dziecko z kąpielą, ponieważ powtarzając wciąż, że depresja jest chorobą, sprowadzamy ją do przypadłości biologicznej, którą po prostu trzeba potraktować pigułkami. Stany depresyjne są prawdziwym cierpieniem i zagrażają życiu, jednak to właśnie biomedyczny model depresji jako deficytu jest prawdopodobnie jednym ze źródeł narastającej epidemii, a także przeszkadza w zajmowaniu się jej prawdziwymi przyczynami (zob. Rottenberg, 2014).

Inne spojrzenie na objawy depresji

Jakiś czas temu na terapię zgłosiły się w krótkim odstępie czasu dwie kobiety. Obie były już zdiagnozowane przez lekarzy psychiatrów jako doświadczające epizodu depresyjnego (u jednej z podejrzeniem dystymii) i obie otrzymały ten sam lek (tylko z innym dawkowaniem). Pierwsza obecnie wiedzie spokojne, bezpieczne i dostatnie życie, ale jest w depresyjnym stanie w związku z poważnymi utratami z dzieciństwa, które wpłynęły na jej osobowość, rozumienie świata, sposób tworzenia więzi i nie pozwalają osiągnąć wewnętrznego szczęścia i zadowolenia z siebie i relacji. Druga osoba doświadcza przemocy psychicznej ze strony partnera od kilku lat i pozostawała sama z tym problemem aż do tej pory. Obie kobiety w pierwszym momencie deklarują podobny zestaw objawów wystarczający do zdiagnozowania długotrwałego epizodu depresyjnego. W rzeczywistości obydwie osoby mają  zupełnie inne doświadczenia i potrzebują innej pomocy. Pierwsza prawdopodobnie psychoterapii, druga w  pierwszej kolejności interwencji zatrzymującej przemoc. W obu przypadkach farmakologiczne „leczenie depresji” samo w sobie raczej nie przyniosłoby żadnych znaczących efektów. W drugim przypadku mogłoby wręcz pogorszyć sprawę, ponieważ pacjentka po jakimś czasie bezskutecznego leczenia mogłaby uznać, że pewnie jest  poważnie chora psychicznie i poddać się zupełnie, uznając zasadność tego, że „partner robi z niej wariatkę”. Niestety w gabinecie lekarskim temat przemocy nie został w ogóle poruszony ani zdiagnozowany.

Doświadczenia, które relacjonuje osoba nie muszą być widziane tylko jako objawy choroby. Wręcz przeciwnie – spróbujmy spojrzeć na nie jak na sygnały adaptacyjne. Zastanawiajmy się, co dany „objaw” może mówić o życiu danej osoby. Co nam poprzez niego komunikuje, jaka tendencja przystosowawcza może w nim tkwić, o jakiej przeszkodzie lub zagrożeniu wewnętrznym lub zewnętrznym informuje? Jeżeli widzimy i czujemy w pierwszym kontakcie z klientem, że jest wyraźnie wycofany i zalękniony, twierdzi, że jego życie jest bez sensu, to niezależnie od naszej roli powinniśmy się bardziej zainteresować przyczynami i kontekstem tego stanu. Widoczne objawy są zaproszeniem do dialogu, do pytań i zatroszczenia się o rzetelne odpowiedzi. Niezależnie od roli, w jakiej się spotykamy (bo to nie tylko zadanie terapeutów, ale każdego innego pomagacza), jeśli ktoś mówi nam o depresji albo wyraźnie ją nam pokazuje, to prawdopodobnie potrzebuje być o to zapytany. Jeśli ktoś jest smutny czy zalękniony, to zawsze ma do tego powód. Depresja to nie powód, to nazwa zbioru efektów. Powodem zawsze są jakieś doświadczenia. Może jakieś utraty, może trudne historie z dzieciństwa, które stworzyły okropny obraz siebie i świata, kłopoty finansowe, ciężka choroba, a może właśnie przemoc w domu, która dzieje się teraz i nikt o niej nie wie.

We współczesnej kulturze szczęścia niestety musimy codziennie przypominać sobie zapomniane oczywistości – nasze wszystkie emocje są ważne i znaczące, są wewnętrzną informacją, że dzieje się coś istotnego. Również „negatywne” emocje. Potrzebujemy je rozumieć i adekwatnie reagować – a to nie znaczy zagłuszać (np. lekami, uzależnieniami, kompulsywnym odreagowywaniem, agresją).

Gdyby choć pobieżnie przyjrzeć się stanom emocjonalnym ofiary przemocy, możemy zobaczyć kilka doświadczeń z listy objawów depresji, ale spróbujmy odczytać je w innym kontekście. Smutek może być informacją o utracie pozytywnego obrazu siebie, nadziei na udany związek, bezpieczną rodzinę. Jest tendencją do spoglądania w siebie i uświadamiania sobie, jak wrażliwa strona psychiki jest raniona (choć po czasie może zamienić się w całkowite zamknięcie i wewnętrzną izolację). Ciągły lęk jest adekwatną informacją o zagrożeniu, wskazówką do tego, by uciekać od niebezpieczeństwa, być w pogotowiu, gdy „wróg” czai się w domu. Wycofanie z relacji może być gestem obronnym, intuicyjną zasłoną, dzięki której jest się mniej narażonym na atak. Innym „objawem” jest rozpamiętywanie trudnych chwil i tzw. ruminacje, które klinicznie rozumiane są jako obsesyjne zaburzenie myślenia, a możemy w nich widzieć wysiłki umysłu zmierzające do analizy sytuacji, zrozumienia przemocy (bo to często nie do pojęcia…) oraz próby poradzenia sobie z traumą poprzez ponowne przeżywanie (zob. Briere, Scott, 2010). Choć te próby są wyrazem naturalnego sposobu opracowywania traumy i powrotu do równowagi, są skazane na porażkę tak długo, jak przemoc trwa.

Podsumowując – w przypadku osób doświadczających przemocy te „symptomy” to nie depresja, to nie choroba – to jest reakcja na nadużycie. To wobec nadużycia trzeba reagować, a symptomy zaczną ustępować i tracić na sile, bo ich rola i zadanie zostaną wykonane. Ewentualne włączenie leków oraz późniejsza psychoterapia są drugorzędną interwencją, nie zawsze konieczną. Psychoterapia potrzebna jest przede wszystkim w tym wypadku do pracy nad konsekwencjami przemocy i jej uwewnętrznioną postacią, która pozostaje na dużo dłużej, niż ta rzeczywista.

Diagnoza i zrozumienie – okazje i pułapki

Próbując sformułować krótko wnioski i dobre praktyki dotyczące tego etapu pomagania (diagnoza i plan pomocy), warto zwrócić uwagę na:

• „Odpsychiatryzowanie” – nieredukowanie obserwowanych symptomów do objawów depresji – zawsze warto dokładnie dopytywać o ich szerszy kontekst i znaczenie. Powinni o tym pamiętać przede wszystkim specjaliści, u których ujawniana jest „depresja” – lekarze wszystkich specjalności, pracownicy socjalni, psycholodzy, ale także po prostu znajomi i rodzina. Na szczęście coraz więcej lekarzy edukuje się w tym kierunku (m.in. dzięki wydanym w 2015 roku algorytmom i przewodnikom dla przedstawicieli ochrony zdrowia oraz akcji PARPA i Ministerstwa Zdrowia „Lekarzu, reaguj na przemoc!”) i jest gotowych zakładać „Niebieskie Karty”.
• Uwrażliwienie wszystkich pomagaczy na to, że symptomy, które na pierwszy rzut oka kojarzą się nam z depresją, mogą być oznaką doświadczania przemocy. Wpadamy w niebezpieczną pułapkę, kiedy nie badając kontekstu, odsyłamy osoby, by leczyły się psychiatrycznie. Po pierwsze stajemy się wtedy kolejnymi „ślepymi świadkami”, a po drugie umacniamy ofiarę przemocy w przekonaniu, że to z nią jest coś nie tak.
• Dopytywanie o sytuację w rodzinie. Powinniśmy pytać o to śmiało i otwarcie, a jednocześnie z szacunkiem i wyrozumiałością dla wstydu i oporu przed mówieniem. Warto obserwować różne wysyłane sygnały – czasami werbalnemu zaprzeczeniu towarzyszy cały zestaw sygnałów, które mówią o lęku, wstydzie, chęci ukrycia czegoś. Kluczowa w takiej sytuacji jest postawa pytającego. Warto być szczerym, konkretnym i gotowym na to, co można usłyszeć. Mieć gotowość do reagowania na przemoc i zrozumienie dla jej mechanizmów i konsekwencji. Przemoc buduje często mur milczenia wokół ofiary, nie powinniśmy go rozbijać siłą, tylko wyraźnie dać znać, że jesteśmy po jego drugiej stronie i oferujemy pomoc.
• Odpowiednie kierowanie osób, co do których istnieje podejrzenie, że doświadczają przemocy. Motywowanie jedynie do leczenia depresji jest niebezpieczną pułapką. Zawsze poza leczeniem objawów (także często niezbędnym), warto pokierować do placówek lub specjalistów zajmujących się problemem przemocy, lub w miarę możliwości uruchomić odpowiednie procedury. W przypadku doświadczeń nadużyć w przeszłości, warto rozważyć odpowiednią psychoterapię.

Adam Chojnacki – psycholog, certyfikowany specjalista w zakresie pomocy ofiarom przemocy w rodzinie. Pracuje w Punkcie Interwencji Kryzysowej w Sopocie i prowadzi prywatną praktykę psychoterapeutyczną.

BIBLIOGRAFIA

Briere J., Scott C. (2010). Podstawy terapii traumy. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia.

Dąbkowska M. (2005). Psychiatryczne następstwa przemocy domowej. W: „Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej”, t. 5, nr 3, s. 103-108.

Gałązka-Sobotka M. (red.), (2014). Depresja – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych. Warszawa: Uczelnia Łazarskiego.

Golding J.M. (1999). Intimate partner Violence as a Risk Factor for Mental Disorders: A Meta-Analysis. W: „Journal of Family Violence”, t. 14, nr 2, s. 99-132.

Herman J. L. (1999). Przemoc. Uraz psychiczny i powrót do równowagi. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Kirsch I. (2011). Nowe leki cesarza. Demaskowanie mitu antydepresantów. Warszawa: Wydawnictwo Zielone Drzewo: IPZ PTP.

Kluczyńska S. (2007). Oblicza depresji. W: „Niebieska Linia”, nr 4/51/2007, s. 5-8.

Krzyżanowska-Zbucka J. (2007). Zaburzenia nastroju u ofiar przemocy. W: „Niebieska Linia”, nr 4/51/2007, s. 8-9.

Real T. (2009). Nie chcę o tym mówić. Jak przerwać dziedziczenie męskiej depresji. Warszawa: Wydawnictwo Czarna Owca.

Rottenberg J. (2014). Otchłań: ewolucyjne źródła epidemii depresji. Warszawa: Wydawnictwo Zielone Drzewo: IPZ PTP.

Wyatt, W.J. (2013). Medicalization of Depression, Anxiety, Schizophrenia, ADHD, Childhood Bipolar Disorder and Tantrums: Scientific Breakthrough, or Broad-Based Delusion? W: „Postępy Nauk Medycznych”, t. XXVI, nr 1, s. 10-21.